Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
AtletiekCategorie*
Atletiekunie nummer
Vragen
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik AV Aquilo om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening speler/ouder/verzorger *
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Persoonsgegevens
Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld.
Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
* Ik ga hiermee akkoord
Opmerking