Les/Evenement
Les/Evenement
Oudejaarsloop 2018
Les/Evenementcode: 1812LOOPJE
Les/Evenementtype: Loopje
Wanneer: 29-12-2018
Bijeenkomsten: 29-12-2018
Locatie en Tijd: Sportpark ASVB
Relatie
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
IBAN nr. *
T.n.v.
Prijzen
EUR 6,00 Deelname Oudejaarsloop 5 km
EUR 6,00 Deelname Oudejaarsloop 10 km
EUR 6,00 Deelname Oudejaarsloop 14 km
EUR 8,00 Deelname Oudejaarsloop 21.1 km
EUR 4,00 Deelname jeugd t/m 15 jaar
EUR 4,00 Wandelen 10 km
EUR 4,00 Wandelen 20 km
Extra velden
Doe je mee met de 21.1 km loop?
Wat is je PR van de laatste 2 jaar?
Akkoord automatische incasso
Hierbij machtig ik AV Aquilo om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om het deelnamebedrag van bovenstaand iban-nummer af te schrijven.